医院新增医疗器械审批表格下载word版

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医院新增医疗器械审批表申请材料名称:申请理由1.用途:(请注明诊疗项目名称及适应症)2.目前材料不能满足使用的原因:3.申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格(是否进医保专项收费目录,每次收费多少?):4.其他需要说明的情况:5.是否停用目前材料?6.是否有收费标准(核价部门确认):□有,□无。收费标准核价部门签字:科主任签字:日期:日期:审批意见医务部门:______________________________________财务部门:______________________________________其他相关部门:__________________________________耗材管理部门:__________________________________分管领导意见:__________________________________备注:“审批意见”栏可根据各家医院管理制度与流程进行修订品牌品名型号/规格单位估计单价国产/进口自费/医保推荐品牌1推荐品牌2推荐品牌3目前使用材料

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