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病历书写基本规范与病案管理规定ppt课件

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病历书写基本规范及病案管理规定彭蓉2015.3病历书写基本规范病历首页、附页填写病案管理规定评分标准第一部分病历书写基本规范病历书写的一般要求客观、真实、准确、及时、完整(运行病历检查的要点）时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字)。如：2014-07-1916:30（24小时制）病程记录中要求写明时分的：危重病人的病程记录、首次病程记录、抢救记录病历书写的一般要求入院记录、首次病程记录–非执业医师不可书写(单项否决）电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。（扣1分）病历书写的一般要求死亡病历：《死亡诊断证明书》存根粘贴在死亡记录背面（扣1分）。入院证填写完整、...

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